Сейчас на сайте: гостей - 8
Try put the site into English

Доклад президента ЕФПП Люка Мойсона

Европейская федерация психоаналитической психотерапии:

прошлое, настоящее и вызов, который бросает будущее

Люк Мойсон, Москва, июнь 2010

Перевод К. Мелик-Ахназаровой


Прошлое

Европейская Федерация Психоаналитической Психотерапии была основана в 1991 в Лондоне. Я присутствовал при этом событии и помню довольно странную его атмосферу. Попробуйте представить: несколько сотен полностью незнакомых друг с другом коллег-психоаналитиков со всех концов Европы. Некоторые из них приехали в сопровождении собственных переводчиков, и никто, за исключением наших английских хозяев, в действительности не осознавал целей и намерений встречи. Можно было сравнить это с подобием Вавилонского столпотворения. Говор всевозможных наречий был слышен до тех пор, порка не приняли решение, что официальным, стандартным языком будет признан английский. В английском метро мы видели пугающие предупреждения о возможных взрывах, да к тому же неистовые метели бушевали в британской столице. Однако несмотря на все эти угрозы со стороны стихий, и словно бы чудесным образом, через полтора дня учреждение новой Европейской Федерации Психоаналитической Психотерапии стало свершившимся фактом. И все мы были приглашены отметить новорожденную организацию на прием в великолепный лондонский музей Фрейда.

Брайан Мартиндэйл, британский психоаналитик, был избран первым президентом и вместе со своими коллегами из соединенного королевства и других европейских стран сформировал первый исполнительный комитет. Лично я также стал членом этой первой административной команды, и нашей первой и самой важной задачей было написание конституции – дело, над которым пришлось немало попотеть и потребовавшее изрядного вдохновения.

Общая цель ЕФПП изначально была в том, чтобы внести значительный вклад в душевное благоденствие людей, живущих в Европе, и облегчить коммуникацию между психоаналитическими психотерапевтами различных частей Европы. ЕФПП заботится о расширении доступности психоаналитической психотерапии и ее приложений в странах-членах федерации, продвигать развитие сети связей в европейском сообществе.
Основание ЕФПП должно быть понято в контексте политического, экономического и социального развития, имеющего место в и между европейскими нациями, и в контексте роста Европы.
Можно назвать две главных причины, приведшие к основанию ЕФПП:
- процесс европейской интеграции
- кризис в поле психодинамической психотерапии

А) Процесс европейской интеграции

Основание ЕФПП нужно рассматривать с точки зрения создания Единого Европейского Рынка и вытеснения национальных границ так называемых стран Шенгена. Это означало, что любому профессионалу было позволено мигрировать в любую другую европейскую страну и свободно жить и работать в ней. Разумеется, ему надо было доказать свою профессиональную квалификацию в этой новой стране, но принимающая страна не могла запретить ему работать по профессии страны происхождения. Власти принимающей стороны могли лишь просить завершить профессиональное образование.

Б) Кризис в поле психоаналитической психотерапии

Инициаторы ЕФПП осознавали, что во всех частях Европы психоаналитическая теория и лечение подвергаются нападкам со стороны альтернативных краткосрочных терапий, независимо от интрапсихических нужд пациентов, и лишь вследствие экономических, а вовсе не терапевтических причин. Психоаналитические психотерапевты были замещены когнитивными терапевтами в клиниках и университетах вследствие «научно обоснованной» практики. К этой теме я вернусь подробнее несколько позже, когда буду говорить о сложностях, ожидающих нас в будущем.
К сожалению, поле психоаналитической психотерапии в Европе в то время было фрагментировано – большей частью это были местные или районные, реже – национальные образования. Такая ситуация отнюдь не являлась лучшим способом защитить психоаналитическую психотерапию.
Более того, в этом поле не было непрерывности: обучающие модели сильно разнились, и даже обучающие стандарты невероятно отличались от страны к стране. Не было консенсуса и в вопросе о том, что же такое психоаналитическая психотерапия.
Отсутствие непрерывности в мире психоаналитической психотерапии во многом связано с полями напряженности и с различиями: различиями между клиническими психологами и психиатрами, теми, кто имеет академическое образование и теми, кто не имеет академического образования, между психоаналитиками и психоаналитическими психотерапевтами, а также различиями между членами и не-членами IPA (МПА). А я ведь даже не упомянул еще о разнице аналитических рамок, используемых разными специалистами: пост-фрейдистами, винникотовцами, кляйнианцами, последователелями Мельтцера, Биона, Лакана, а в последнее время еще и Кернберга, Ферро и Фонаги, и т.д.
Иногда я задаюсь вопросом, а как же вообще стало возможным собрать всех этих людей в одну Ассоциацию и навести мосты между этими широкими пропастями. ЕФПП стала инициатором до сих пор продолжающейся дискуссии по поводу обучающих моделей и стандартов. Обучающие стандарты ЕФПП согласованы и являются критерием для национальных сообществ и сетей, и мы считаем важной задачей предоставление помощи в обучении странам-членам ассоциации, запрашивающим о поддержке.
Можно сказать, что ЕФПП внесла некоторую связность в фрагментированные национальные организации, помогая существующим национальным институциям устраивать совместные обсуждения и становиться ближе друг другу. Это воспринималось не как ослабление специфичности каждого общества, а как взаимное обогащение, полное развивающих возможностей. В других странах ЕФПП инициировало создание региональных обществ в областях, где до той поры не существовало организаций психоаналитической психотерапии. В некоторых странах ЕФПП стимулировало учреждение национальной зонтичной организации.
Во время первых лет существования ЕФПП фокус внимания, в основном, был сосредоточен на типе обучения, необходимого для эффективной работы в качестве психоаналитического психотерапевта. Дискуссия о критериях обучения была важной политической дискуссией, в которую были вовлечены как индивидуальные клиницисты, так и обучающие институты из многих стран. С помощью подобных обсуждений несколько стран развили свои обучающие программы и национальные сети.


Настоящее
Сейчас 24 европейские страны являются полными членами ЕФПП.
Шесть стран – ассоциированные члены; это означает, что они пока еще не выполнили всех стандартов ЕФПП. К числу наблюдателей относятся те страны, которые находятся на первой стадии развития психоаналитической психотерапии. Членами ЕФПП могут быть только национальные сети, а не отдельные люди. Членство в ЕФПП открыто для всех европейских стран. В качестве исключения может быть принята и страна, расположенная вне границ Европы.



Структура ЕФПП

А) Секции
ЕФПП состоит из 4 секций психоаналитической психотерапии для: взрослых, детей и подростков, групп и для супружеских пар и семей.
Каждая страна имеет возможность делегировать по два члена от каждой секции, что означает, что каждую страну представляют максимум 8 делегатов на Общем Собрании Делегатов. Делегаты встречаются каждые два года на Общем Собрании в стране Президента. Во время этих Собраний Делегатов может проводиться голосование по поводу поправок к конституции. Делегаты должны выбираться демократическим путем в своих национальных сетях, и они представляют точку зрения своей страны.

Б) Правление
Все члены Правления выбираются на Собрании Делегатов, собирающемся каждые два года. Выборный период для членов Правления – четыре года. Согласно конституции ЕФПП, Правление состоит в данный момент из двух делегатов от каждой секции. Административный секретарь и финансовый управляющий также являются членами Исполнительного комитета. Исполнительный комитет встречается, по крайней мере, дважды в год, желательно в разных местах. Президент напрямую избирается делегатами на проходящем раз в два года Собрании Делегатов. Первым председателем был Брайан Мартиндэйл (Великобритания), затем – Серж Фриш (Люксембург), затем Сив Боэфиус (Швеция). Люк Мойсон (Бельгия) был избран четвертым Президентом ЕФПП в марте 2007.

Чего достигла ЕФПП на данный момент?
Вкратце, общий принцип – это поддерживать связь с развитием психоаналитической работы в странах-членах федерации, обращая особое внимание на условия работы с пациентами. Мы не должны забывать, что забота о пациентах всегда должна оставаться нашим основным приоритетом! Постоянное внимание к условиям обучения и исследований также имеет огромное значение. И это нелегкая задача. Европа растет, и с прибавлением новых стран-членов Евросоюза баланс, похоже, сместился в сторону восточных частей Европы. С самого начала одной из главных областей работы было обсуждение и обмен опытом различных типов обучения психоаналитической психотерапии, бытовавших в разных европейских странах. Нашей целью было достичь согласия на уровне минимальных обучающих стандартов, которые были бы желанными и реалистичными. Эта дискуссия – дискуссия с открытым концом, поскольку постоянные изменения в обществе требуют постоянной адаптации. Огромные исторические различия и различия в традициях ведут к разному восприятию и разной интерпретации того, что на самом деле такое психоаналитическая психотерапия. Мы предлагаем площадку, на которой могут происходить дальнейшие исследования, на которой мы сможем научиться на опыте своих отличий.

ЕФПП продвигает сеть Европейского сообщества психоаналитических психотерапевтов посредством такой деятельности, как ежегодные конференции ЕФПП, публикация книжных серий ЕФПП, посредством поддержки обучающих программ, посредством работы различных групп по интересам и через веб-сайт ЕФПП.


Конференции ЕФПП
В течение почти двадцати лет своего существования ЕФПП организовывала конференции, по крайней мере, один раз в год. Помимо безусловно важного теоретического вклада таких конференций, они были необходимы нам как один из наших основных финансовых ресурсов. ЕФПП с самого начала была финансово здоровой благодаря излишкам средств от конференций, тогда как финансовые вклады национальных членов едва достаточны для покрытия постоянных затрат. Благодаря конференциям многие наши члены завязали новые интересные контакты с коллегами и открыли для себя свежие области интересов. Огромное количество национальных конференций затрудняет привлечение достаточного количества участников и сохранение прибыльности наших событий.
Национальные сети некоторых стран часто организуют местную конференцию при поддержке ЕФПП, к которой они принадлежат.
Особенностью конференций ЕФПП являются дискуссионные группы после каждой пленарной сессии. Эти малые группы, остающиеся в том же составе на протяжении всей конференции, высоко ценятся. Они дают возможность научиться чему-то и расширить контакты между участниками. Во время таких больших конференций многие коллеги имеют возможность представить свою работу на воркшопе, что ведет ко множеству чрезвычайно интересных взаимообменов.
Для того, чтобы стимулировать и поддерживать возрождение интереса к психоаналитическим идеям и терапиям в странах Восточной и Центральной Европы, ЕФПП организовывала конференции в некоторых из этих стран.


Книжная серия ЕФПП
Традиционно ЕФПП рассматривала каждую конференцию как возможность выпустить новую книгу. Результатом этой инициативы стала публикация уже 11 томов, выпущенных знаменитым издательстсвом Карнак в Лондоне. Некоторые другие книги находятся в подготовке к печати в ближайшем будущем. Основные лекции, избранные статьи и воркшопы составляют содержание этих томов.


Группы по интересам
Кроме того, в результате контактов, завязанных на конференциях, были основаны несколько новых особых групп. Эти группы иногда организуют свои небольшие встречи или же резервируют для своих собраний собственное пространство на конференциях.
Особая группа по наблюдению за младенцами уже организовывала несколько собраний в прошлом. Их следующая встреча произойдет в Стокгольме в конце октября этого года. Еще одна очень важная группа работает над исследованиями в психоаналитической психотерапии. Несколько очень опытных коллег в этой области предлагают вашему вниманию форум, на котором можно обмениваться информацией. Идеи относительно исследовательских проектов обсуждались, и по общей договоренности было отмечено, как важно задействовать как клинически-ориентированные, так и теоретически-ориентированные исследования. Под давлением необходимости «доказать» «научно обоснованную» ценность нашей работы, мы верим, что такого рода рабочая группа может многое дать нашей профессии в ближайшем будущем. Многие коллеги, работающие в различных институтах и в разных университетах, разделяют сходный интерес к исследованиям. ЕФПП делает возможными связи между ними, облегчает контакты и способствует инициативам.
Группа, посвященная жертвам пыток и организованного насилия, является постоянной, продолжающейся частью наших конференций, привнося этот болезненный предмет в поле более широкого международного внимания. Каждые два года ЕФПП организует небольшой семинар на греческом острове Сирос, где разрабатываются теоретические и более клинические темы.
На вебсайте ЕФПП вы найдете более подробную информацию о работе этих специальных групп по интересам.


ЕФПП и страны Центральной и Восточной Европы
С самого начала существования ЕФПП возникло и развилось множество контактов со странами Центральной и Восточной Европы. Ключевой фигурой в этих контактах была координатор подкомитета по Центральной и Восточной Европе Лидия Тышлер. В 2005 году Людек Врба (Чешская Республика) стал членом Правления, и через него, и через других членов, многие такие контакты развивались весьма позитивным образом. Начиная с 2005 года, члены Правления приглашались с лекциями, семинарами и воркшопами или в качестве супервизоров на работу в Украину, Болгарию, Россию, Польшу, Грузию и Казахстан.
Все больше и больше Центральных и Восточноевропейских стран развивают свои обучающие стандарты и вступают в ЕФПП или в качестве полных членов, или как ассоциированные члены – так же, как это происходит и в других европейских странах. Многими было поддержано предложение о том, что следующим шагом может стать продолжительная супервизия различной формы, с целью помочь окончившим обучение дальше и глубже развивать свою работу, а затем, фактически, стать способными работать самим в качестве преподавателей и супервизоров.

Веб-сайт ЕФПП
Основной канал коммуникации с внешним миром – это сайт ЕФПП: www.efpp.org

С момента запуска этого сайта и по сей день было проделано огромное количество улучшений. Веб-сайт – один из самых главных информационных инструментов, предоставляющих сведения о психоаналитических конференциях, будь то организованных ЕФПП или нет. Очень интересные статьи и возможность поделиться своей реакцией на них – еще один пример этого неисчерпаемого средства. Важным аспектом веб-сайта является информация о делегатах различных секций в различных странах. Стало быть, чрезвычайно важно своевременно обновлять этот список.
Я рекомендую вам добавить адрес сайта ЕФПП в свой список избранных сайтов.



Вызов будущего или : «А сейчас позвольте мне, пожалуйста, продолжить принимать своих пациентов»

Введение
Профессор Отто Кернберг несколько лет назад на конференции в Севилье сказал нам (по поводу вопросника, используемого в Соединенных Штатах), что психоаналитические психотерапевты имеют репутацию элитарных, эгоистичных, нарциссичных, самодовольных и настолько уверенных в важности и законной силе своей профессии, что подтверждение в глазах внешнего мира становится излишним. Достаточно ясный вывод и рекомендации Кернберга были таковы: подобная репутация нуждается в глубоком и быстром изменении, если мы хотим сократить вред, несомый такой негативной репутацией.
Я полностью согласен с его заявлением, ведь мы должны передавать миру то, что хотим сказать, должным и правильным образом. Я глубоко убежден в том, что нам есть что сказать о человеческой природе, о психопатологии и психотерапии. И это что-то – не просто описательное и поверхностное. Мы можем вскрыть фундаментальные аспекты того, как и почему мы ведем себя так, думаем и чувствуем так, как мы думаем и чувствуем.
Одним из самых важных откровений, на мой взгляд, является наше собственное незнание и наша способность позволить себе удивляться тому, что каждый из нас и каждый из наших пациентов – уникален; другими словами, речь идет о нашем уважении к субъективности каждого человека.
Признание бессознательного, феноменов переноса, контрпереноса и сопротивления также важно. Я убежден (и это убеждение основано на моем собственном профессиональном опыте), что для некоторых, и мне даже кажется – для многих, пациентов психоаналитическая терапия – это терапия выбора. Необходимо набраться мужества, чтобы произнести подобные утверждения публично – и это не только служит во благо нашей профессии, но, в первую очередь, идет во благо пациентам, которым рекомендована наша психотерапевтическая модель.

Сейчас мне хотелось бы описать несколько различных трудных областей, в которых я сталкивался с вызовом, достойным упоминания.

Давайте начнем с наиболее важных участников наших психоаналитических встреч: с наших пациентов. Этот кластер вызовов я назову так: терпение пациента.
Майкл, 18 летний пограничный пациент с серьезными перверсивными чертами, недавно был весьма удивлен, даже шокирован, когда обнаружил (после того как его мобильник завибрировал у него в штанах), что у меня в кабинете нет ни стационарного, ни мобильного телефона. Он выглядел раздраженным всякий раз, когда вибрировал его мобильный. Раздражало это и меня. Он отреагировал, произнеся: «Чертова штука!» Мой контрперенос сказал мне: «Дурень, убери его от себя!» Я начал размышлять о своем собственном раздражении по этому поводу. То, чего я на самом деле не мог выносить – это проникновения внешнего мира в наше терапевтическое пространство. Базовое убеждение в том, что мой рабочий кабинет действительно герметически непроницаем для внешнего мира, оказалось под угрозой. Я должен признать, что полная изоляция наедине с нашими пациентами в каком-то смысле очень приятна для нас и защищает нас от внешних давлений и требований. Чувство того, что тебя не будут беспокоить в следующие 50, или даже 90 при работе с группой, минут, в каком-то смысле – роскошь и исключение для сегодняшнего дня. Вы сейчас никогда и нигде не ограждены от внешних звонков, даже в туалете! И вас обвиняют за то, что вы не ответили на звонок или на электронное послание в течение пяти минут. Границы во времени и пространстве рассматриваются как препятствия, терпение определяется как потеря времени и, следовательно, денег.

В стационарном отделении для подростков, где я работаю как координатор команды, мы недавно обсуждали вопрос, когда нашим пациентам разрешено пользоваться мобильными телефонами. Предлогом для этого обсуждения стала жалоба одного из ребят: девушка послала ему послание с просьбой «трахнуться» (его слова) непосредственно перед отбоем, и это послание не давало ему заснуть. Мы обсудили этот вопрос также и на нашем еженедельном собрании персонала, и хотя все согласились на том, что это был случай злоупотребления, пациенты сильно испугались, что им будет запрещено дальнейшее пользование мобильными телефонами в отделении. Они предупредили нас о том, что многие из них в таком случае немедленно покинут больницу. Несколько дней без мобильника было немыслимым, и не о чем тут говорить. Что удивило меня, так это то, что некоторые молодые сотрудники из числа персонала признались, что тоже не могут обходиться без мобильных телефонов, и что размышления об ограничениях считают настоящим посягательством на права пациентов.
Разговоры о правах пациентов заставили меня задуматься о следующей ситуации. В больничном стационаре, где я работаю, несколько пациентов затребовали доступа к своим медицинским файлам во время или после госпитализации. У меня есть обязанность предоставлять им такую информацию, но также и обязанность цензуры над содержимым всего файла. Вся информация о других людях, которые могут быть упомянуты, должна быть уничтожена. Поскольку некоторые пациенты остаются в отделении почти целый год, то это немалая задача. А конечный результат подобного ознакомления в большинстве случаев ведет к следующему восклицанию пациента: «Это что, все?» Или, более мягко: этот файл подтверждает то, что я уже знал, что кажется логичным, если правильные интерпретации давались в нужный момент. В такие моменты я спрашиваю себя: «А теперь, пожалуйста, можно мне уже заняться своими пациентами и их терапией?»
Позвольте мне привести последний короткий пример: Лидия, также с серьезным пограничным расстройством упомянула, что они с мамой очень развлеклись, найдя в поиске в Интернете ссылки на мое имя…

Все эти примеры, взятые из ежедневной практики, показывают нам, как наши пациенты иногда бросают вызов или даже провоцируют нарушения наиболее базовых правил психоаналитического сеттинга. Принося с собой мобильные телефоны на сессии, они могут нарушить интимные отношения переноса-контрпереноса, а их защищенное юридически право заглядывать в свои медицинские файлы ставит перед нами вопрос о наших обязанностях и о защите конфиденциальности; свободный доступ в интернет может стать прямым вторжением и проникновением в наше основное правило абстиненции.
В голладском Журнале Психоанализа и Психоаналитической Психотерапии была напечатана статья под названием: «Переходное пространство в киберпространстве: реальная и виртуальная кушетка». Психоанализ был основан во времена, когда социальное присутствие очевидно совпадало с физическим присутствием. Сегодня мы обладаем технологическими инструментами расширения социального присутствия с помощью телефона или компьютера. Сегодня мы нашли кибер-социологический термин «соприсутствие»: социальное присутствие есть соприсутствие, с или без расстояния во времени и пространстве. Компьютер предлагает все больше и больше возможностей для одновременной трансляции голоса и лица посредством веб-камер и микрофонов. Физическая близость имитируется, а присутствие партнера по коммуникации переживается как социальная достоверность. У меня есть пациент, который часто говорит о своей возлюбленной, которой он никогда не видел во плоти! Виртуальное переживание принимает на себя всю значимость реального опыта силою человеческой фантазии и ее способности к символизации. Недавние неврологические исследования церебральной пластичности подтверждают этот феномен.
Каковы же последствия этого для современной практики лечения? Был поднят вопрос: «Возможно ли без физического присутствия поддерживать в определенных обстоятельствах реальные и аутентичные рабочие отношения?»
Можно найти публикации об анализе по телефону, в виде исключения, но большинство психоаналитических психотерапевтов не испытывают особого интереса к этому предмету. Вопрос заключается в том, сможем ли мы избежать дискуссии с более молодыми своими коллегами следующих поколений, гораздо больше нашего знакомых с этими новыми инструментами коммуникации. Если мы не будем исследовать эти возможности, если мы отказываемся даже думать об этом, то возможно, мы демонстрируем переносно-контрпереносное разыгрывание. Мы должны быть открытыми к исследованию нашего собственного сопротивления, растущего от непоколебимых убеждений и от нашей верности старым и знакомым методам. Как вы видите, моя цель – это поставить вопрос, а не ответить на него.

Я обговорил некоторые сложности, идущие от наших пациентов. Мне бы хотелось продолжить, затронув еще одну деликатную тему: вызовы, идущие изнутри психоаналитического поля, которые я назову так: одинаковая ли идентичность?

Было предпринято уже много попыток подойти к окончательному определению того, что же такое психоаналитическая психотерапия. Один из моих предшественников,
д-р Серж Фриш из Люксембурга, посвятил этой теме одну из серий ЕФПП, и, конечно, всегда есть ссылка на типичное лечение или психоанализ в строгом смысле слова. Как мы все знаем, арсенал психоаналитического лечения содержит много больше, чем чистый психоанализ. И психотерапия может быть психоаналитической. Но что такого психоаналитического в психоаналитической психотерапии, что, тем не менее, не является психоанализом? Если такая психотерапия психоаналитична, то почему бы нам просто не называть ее «психоанализом»? Или психоаналитическая психотерапия менее психоаналитична, чем психоанализ? Или же, если психоанализ есть разновидность лечения, то почему бы тогда не называть его просто психоаналитической психотерапией? Является ли психоанализ чем-то большим, чем психотерапия?
Можно сосредоточиться на различиях существующих элементов рамки (лежание вместо сидения, частота сессий, продолжительность терапии, присутствие нескольких пациентов, как это происходит в групповой или семейной терапии) и элементов, относящихся к установке психотерапевта (большая или меньшая активность, фокусировка, больший интерес к функционированию во внешней реальности, а не на внутреннем мире, и т.д). Большое количество комбинаций этих аспектов приводит к богатому разнообразию психоаналитических терапевтических форм, которые и предписываются, в зависимости от психопатологии, от потребности пациента в помощи и от его силы.
Но можно также сосредоточиться и на сходстве между типичным лечением и психоаналитической психотерапией, на таких аспектах, как общие теоретические и клинические базовые допущения, как статус бессознательного и важность переноса. Некоторые авторы рассматривают и то, и другое как единый континуум; другие утверждают, что это две разные профессии. Подобные авторы, однако, подчеркивают, что различие не означает лучше или хуже, золото или что-то совершенно ужасное*. Я нашел для себя совершенно приемлемую позицию, описанную одним из моих фламандских коллег (цитирую):
«Психоаналитическое содержание лечения увеличивается, когда нахождение истины совпадает с психическим изменением, что и облегчает страдания пациента, или по мере того, как такое психическое изменение соединяется с переживанием правды о самом себе. Психоаналитическое лечение – будь то на кушетке или лицом к лицу – это улучшение, наступающее от истины».
Другой фламандский коллега выдвинул две гипотезы, родившиеся из его исследований этого вопроса:
Первая идея заключалась в том, что есть разница между двумя этими подходами; есть у них и общее, но есть и рабочие факторы, которые их отличают:
Мы можем предположить, что регрессия и ассоциативное функционирование больше характерны для классического психоанализа. В психоаналитической же терапии важнее адаптировать терапию к патологии пациента (к примеру, рефлективное функционирование пограничных пациентов).
Второй гипотезой было то, что различия между двумя подходами имеют отношение также и к другим характеристикам пациента. Анаклитическое в противовес интроективному кажется здесь хорошим критерием. Для анаклитических пациентов, похоже, важно (по крайней мере, в начале терапии) размышлять о паттернах отношений. Это предпочтительнее делать в ситуации работы лицом-к-лицу. Для интроективных пациентов на передний план выходит ассоциативный исследовательский подход к эмоциональным переживаниям, что, возможно, более уместно в ситуации на кушетке.
Эти линии, получившиеся в результате исследования, нуждаются в дальнейшей разработке.
Разумеется, я за то, чтобы постоянно задаваться вопросами о наших позициях, и наш поиск идентичности в профессии таков же, как и в личной жизни – это никогда не прекращающийся процесс. Но я лишь хочу сказать, что подобные вопросы могут не столь уж и мешать нам в нашей ежедневной практике.


Вызовы внешнего мира, или нам следует сказать «атаки» и «провокации»?

Критика Психоанализа и Психоаналитической Психотерапии
Критика психоанализа столь же стара, сколь и сам психоанализ. Начиная с публикации “Traumdeutung” («Толкования сновидений») психоанализ считался ненаучным и спекулятивным, и даже порнографическим. Или, как это сформулировал Айзенк: «У психоаналитической теории вовсе нет доказательств», или еще сильнее это выразил Торей: «Психоаналитические теории находятся на точно таком же научном уровне, как и теории относительно Лох-Несского чудовища».
Распространение карикатурных идей о психоанализе огромно, и не только в популярных средствах массовой информации (фильмах и романах), но также и в академическом мире. Мы не должны недооценивать влияние так называемых Фрейдо-ненавистников. Фрейда обвиняли в животной грубости, в навязывании своих откровений пациентам, в том, что он кокаинозависимый человек с бредом мании величия, в том, что он параноидная личность, человек, создающий вокруг себя миф, в том, что он патологический лжец. Недавно появилось обвинение в том, что Фрейд и психоанализ базируется на основе так называемого «синдрома восстановленной памяти», в результате которого сотни тысяч людей были обвинены в сексуальном насилии, тогда как некоторое время назад психоанализ обвиняли в совершенно противоположном: его упрекали в масштабном и фатальном отрицании сексуальных злоупотреблений!
Примечательно, что эмпирическая подструктура подобных обвинений едва ли поддается тщательному исследованию! Самая современная версия таких нападок была обнаружена в публикации знаменитой «Livre noir de la psychoanalyse» («Черной книги психоанализа»), вышедшей в 2005 году во Франции. Эта объемистая книга, насчитывающая 830 страниц, создана из работ 40 ученых, включая историков, философов, психологов, психиатров, научных работников и даже пациентов, объединенных общей целью – раскритиковать работу Фрейда и прийти к заключению, что поведенческая терапия почти всегда выше и лучше, а психоанализ занимает низшее положение. Эта книга, разумеется, вызвала волну негодования в психоаналитическом мире во Франции, и несколько контр-реакций были опубликованы под экспрессивными заголовками: «Pourquoi tant de haine? Anatomie du livre noir» («Откуда столько ненависти? Анатомия черной книги»), и даже зять Лакана, иногда называемый французским Фрейдом, создал книгу, названную “l’Anti- livre noir” («Анти-черной книгой»).
Во Фландрии, где я живу, эта «Черная книга» тоже получила в свое распоряжение первую страницу одного из самых знаменитых и серьезных наших журналов, с заголовком «Фрейд умер». Я был удивлен тем, как выводы черной книги были без колебаний приняты некритично настроенным журналистом. Наша психоаналитическая ассоциация отреагировала возражением, но мы все знаем, что если уж вред нанесен, не так-то легко и очевидно можно восстановить репутацию.
На мой взгляд, это вызов для нас – найти правильный способ ответа на подобные провокации и даже оскорбления. Для нас была характерна тенденция и даже, возможно, некоторая традиция ухода в нарциссическую высокомерную позицию; мы предполагали, что подобные атаки не стоят того, чтобы на них отвечать, что, в свою очередь, тоже было довольно агрессивным. В течение многих десятилетий мы жили в иллюзии всемогущества и неуязвимости. Но теперь, когда политики, владеющие деньгами, начинают запрашивать научно доказанные подтверждения нашей работы, нас внезапно словно разбудили. Окончательный ответ и спасение может лежать в руках психоаналитических исследований.
Обнаружение полной неосведомленности об обширных эмпирических исследованиях в области психодинамических концепций и теорий – по меньшей мере знаменательно. Ведь любая критика в адрес психоанализа, говорящая о его полной ненаучности или о том, что его допущения не могут быть проверены экспериментально, может быть опровергнута на основе множества эмпирических исследований.

Еще одно важное наблюдение – это то, что психоанализ слишком часто, даже в сфере душевного здоровья, идентифицируется с типичным лечением: несколько раз в неделю, на кушетке, много лет. Разумеется, психоанализ – нечто гораздо большее, чем это. Различные значимые авторы, такие, как Кляйн, Винникот, Лакан, Бион, Кохут, Кернберг и Фонаги внесли свой вклад не только в дальнейшее теоретическое развитие, но также привели к более широкой клинической практике, в которой может быть охвачен практически весь спектр возможной психопатологии за счет специально приспособленных методов и техник. Сегодня многие психоаналитические терапевты работают в отделениях для новорожденных или для престарелых пациентов. Они пытаются помочь в первых контактах младенцев с родителями, устраивают игровую терапию для малышей, помогают подросткам найти свой путь в процессах индивидуации и сексуализации; можно найти их даже в отделениях по работе с зависимыми и в отделениях судебной психиатрии с более серьезными психопатологиями.
Они работают в контакте лицом к лицу, с супружескими парами и семьями, с психотерапевтическими группами – в формате амбулаторного, смешанного и стационарного лечения.


Психоанализ – не наука?
Сегодняшнее мировоззрение – ньютонианское и основано на некоторых допущениях. Одно из них – то, что реальность обладает неизменной базовой структурой. Эта структура известна по закономерностям, которые могут и должны быть описаны математически и проверены экспериментально. Все это создает основание для рационального действия и ведет к техническому контролю над природным и человеческим порядком. Такого рода аргументация выстраивает иерархию между науками, в которой естественные или точные науки доминируют над гуманитарными, а фундаментальные – над прикладными.
Что касается пациента – жалующегося, страдающего, чья жизнь в опасности – у нас, как диктует нам деонтология, есть лишь одна обязанность: мы должны немедленно помочь пациенту своим специализированным знанием. Парадигма – это материальный акт. Никаких слов, только действия, и без сомнений. Симптом должен исчезнуть. В этом контексте мы можем сказать, как это делал раньше Фрейд, что медицинская наука фундаментально не приспособлена к психическому миру и словам. А что нам навязывает медицинский мир – что невластное наблюдение (иными словами, все, что разрушает иллюзию всемогущества), должно быть устранено.
Мы живем в мире, где незнание абсолютно неприемлемо. Пациенты просят, настойчиво требуют психиатрического ярлыка для своего состояния. «Слава Богу, мой мальчик аутист. Я же полностью себя узнал по интернету: я пограничный, как и мой отец, как и мой брат», - это слова одного из моих пациентов. Психиатрические ярлыки полезны для описания симптомов, но не людей. Ведь личность слишком сложна, слишком тонка и особенно – слишком уникальна! Ярлыки ставят точку, не давая никакого пространства для рассказа пациента. Они лишь совершенствуют иллюзию о том, что мы можем сказать о ком-то нечто уместное и подходящее.
Симптом в психоанализе – это нечто совершенно отличное от признака болезни, который должен быть устранен как можно скорее. Это непроизвольный феномен, который повторяется и остается непонятным для пациента, что заставляет пациента задавать вопросы и ведет к страданиям. Симптом – это фундаментально чувствительная и творческая попытка совладать с невыносимым психологическим содержанием. В этом смысле – это попытка самоизлечения.
Психоанализ утверждает, что симптом не нужно атаковать, но необходимо понять. Если мы нападаем на симптом, то симптом будут переноситься, что заставляет доктора заключить, что пациент не хочет излечиваться, что на самом деле правда!

Вопрос в том, является ли психоанализ “überhaupt” (в общем) наукой, полностью зависит от определения, а это определение уже само по себе противоречиво излагается самими учеными. Если определять науку как попытку найти причинные связи между событиями, то можно задаться вопросом, правомерно ли применять концепцию каузальности к живым существам, наделенным сознанием. Некоторые эпистемологи утверждают, что допущения психоанализа никак не могут быть ни подтверждены, ни фальсифицированы, что означает, что психоанализ не подпадает под научные требования.
Если науку определять как знание, полученное из экспериментов и измерений, тогда психоанализ может предложить выполненные в последние годы убедительные исследования его эффективности.
Если мы определяем науку как систематическое и сформулированное знание, тогда психоанализ, несомненно, обладает правом на научный статус. И наконец (но не менее важно), разве установка на то, что дискуссия никогда не закрыта, не является характерной чертой подлинного ученого?

Самая главная иллюзия, вытекающая из подобного мировоззрения – та, что касается измеримости и прозрачности. Числа, модели и формулы приобретают наибольшую значимость. Наше общество ригидно верит в точное знание и точное исполнение, сравнительный анализ и основанную на доказательствах практику, в протоколы и прозрачность. Все это относится к утопии совершенного мастерства и ограничения рисков.
Но, как мы все знаем, реальность не статична, а динамична и исторична, интерактивна и изменчива.
Так называемому объективному наблюдателю нужна позиция участвующего наблюдателя, вовлеченного в огромное количество связей, лишь увеличивающих сложность наблюдения.
Наш опыт говорит нам о том, что увеличение знания и рост технологии вовсе не помогают нам справляться со сложностью современного мира. Когда наука и технология неуспешны в попытках сократить сложность, они стремятся подавить ее. Одно из самых опасных последствий этого – исключение субъекта и субъективности.
Очевидно, что не все, что происходит в живой реальности между людьми, поддается экспериментальному и количественному исследованию. Существуют также откровения, невыразимые в цифрах. Искусство, литература, поэзия и философия и гуманитарные науки не редуцируют человеческую сложность, но выражают ее.
Во времена, когда позитивистские науки идеализируются, а все биологические прозрения становятся абсолютными, это послание не очевидно.


Трудности оптимальной гармонии между исследованиями и клинической практикой
Позвольте мне сменить стиль этого последнего отрывка и разрешите представить вашему вниманию перечень различных допущений, замысленных как начальная точка для дальнейшей рефлексии. Я буду пользоваться грандиозным трудом наших немецких коллег, которые после нескольких лет интенсивной работы выпустили статью, дающую обзор современного состояния исследований эффективности различных приложений психоаналитической психотерапии – какой тип исследований больше подходит для встречи с вызовами современности.
В 1994 году вышла в свет объемная провокация, опубликованная Грейвом, Бернауэром и Донати (Grawe, Bernauer and Donati). Их книга стала вехой в истории психотерапии. Она мыслилась как очевидное доказательство и демонстрация превосходства бихевиоральных подходов и неполноценности, даже бесполезности психоанализа. Однако, можно сказать, что цель не была достигнута. Слишком уж много методологических неудач можно было найти в их анализе. Однако он возымел стимулирующий эффект на реорганизацию исследовательского движения в нашем сообществе. Результаты оказались обнадеживающими. Мы можем показать, что психоаналитическое лечение может выполнять то, что она обещает, в достаточном хорошем процентном количестве случаев.
Замечательно, что в последних публикациях психоаналитических журналов традиционные штудии случаев и теоретические статьи дают пространство и для растущего числа эмпирических исследований, в которых психодинамические гипотезы или концепции проверяются систематически.

Такова сознательная стратегия, нацеленная на предоставление конкретного ответа многочисленным критикам по поводу эмпирического и научного статуса психоанализа. Но также это и попытка гарантировать будущее психоанализа и как теории, и, в основном, как психотерапевтического инструмента в наше время – время медицины, основанной на доказательствах. Идея, разделяемая некоторыми аналитиками, что экспериментальные исследования психоаналитических теорий невозможны из-за сложности «подлинных» психоаналитических концепций или что результаты такого исследования будут нерелевантными, неприемлема. Отвержение всей инициативы экспериментального тестирования психоаналитических гипотез столь же наивно и упрощенно, сколь и отвержение метода истории случаев. Существующие исследования показывают, что систематическое тестирование психодинамических концепций посредством вопросников и экспериментальных исследований на самом деле возможно и может быть теоретически и терапевтически значимым.
С другой стороны, верно, конечно, и то, что исследования должны связывать воедино гораздо большее – не только сложный ежедневный клинический опыт, но также должны признавать и сложность психодинамических концепций. Слишком во многих исследованиях психоаналитические термины применяются в слишком упрощенном, подчас даже карикатурном виде.
Мы не можем в достаточной степени подчеркнуть огромное значение надежных концептуальных исследований, составляющих одну из самых сильных сторон психоанализа. Расширяющиеся концептуальные исследования, использующие открытия других научных дисциплин, таких, как философия, лингвистика, культурная антропология, биология, нейронаука и история, столь же необходимы, как и систематическое тестирование этих концепций.

Психоанализ – это не медицина и не философия. Это наиболее важная питательная среда для клинической практики, он находится в постоянном и критичном диалоге со множеством других наук, объясняет бессознательные механизмы, влияющие на нашу душевную жизнь, и психопатологические феномены. Его этика не сфокусирована на нормальности или морали, она сосредоточена на аффективной проработке человеческой трагикомедии. До тех пор, пока психоанализ хочет сохранить свою ценность в поле психотерапии, ему необходимы пересечения с существующими научными рамками психиатрии. Иначе есть опасность быть воспринятым как альтернативная служба душевного здоровья.

Позвольте мне обобщить наиболее важные выводы наших немецких коллег, сведя их в некое подобие десяти заповедей будущего психоаналитического развития.

1) Исследования в нашей области имеют дело с хорошо известными методологическими трудностями. Все рандомизированные контролируемые исследования в психотерапии содержат одну серьезную ошибку: исключение относящегося к терапевту фактора, тогда как именно качество отношений критично для успеха лечения. При любых методах именно качество терапевтических отношений играет решающую роль для успеха терапии; «соответствие» (fit) между пациентом и терапевтом даже в самом начале терапии – важный предсказатель результата. И так же, как и в психоанализе с большой частотой встреч, в психоаналитической психотерапии центральный фактор психоаналитической эффективности – это не реконструкция прошлого, а конкретный процесс пребывания здесь и сейчас со всеми конфликтами, порождаемыми отношениями переноса-контрпереноса.

2) Когда случайное распределение пациентов и проведение психотерапии в соответствии с Руководством становятся данностью, тогда это обязательно ведет к отбору исследований, не имеющих ничего общего с условиями ежедневной психотерапевтической практики. Проведение эмпирического исследования означает приверженность категориальной системе, которая не всегда с необходимостью соответствует профессиональным требованиям. Однако она соответствует научным запросам. Если мы слишком сильно полагаемся на диагностические классификации, то мы впадаем в опасность утратить нашу «негативную способность».

3) Психодинамические терапии большей длительности будут автоматически исключены из эмпирической валидизации. Руководства лучше всего написаны для видов терапии длительностью менее 16 сессий. Подобные терапии с редкой частотой встреч предпочтительнее, поскольку их легче оценить. Но одной из опасностей такого рода учебных пособий является то, что они определяют, что именно терапевт должен сказать. Однако они не определяют, к чему он должен прислушиваться. Но тогда это политика, а не научное исследование. Однако здесь есть надежда: недавно были разработаны комплексные проекты, способные соответствовать контрольным условиям.

4) Психоанализ должен прояснить, какой особый вклад он способен внести в плюрализм наук, равно как и в единообразную научную модель. Он должен заявить о своем собственном научном понимании в таких вопросах, как критерии доказательства эффективности в психотерапевтических исследованиях. Мы должны продвигать в жизнь творческое обсуждение доказательств эффективности.

5) В исследованиях по психоаналитической психотерапии групповые статистические работы могут значимо дополняться теоретически разработанными и эмпирически поддержанными процессами и работами, посвященными отдельным случаям, которые обращаются к специфическому объекту исследования в психоанализе. Несмотря на изначально нарративную структуру клинических случаев, совершенно ясно, что имеет смысл стремиться к интегрированным и научно более объективным утверждениям, сочетая их с количественными измерениями, так чтобы одно дополняло другое. Фрейд предостерегал нас, когда заявлял, что статистика бесполезна, если данные, собранные в ней, чересчур гетерогенны. Еще одна мысль в ту же копилку – это что смысловой материал более адекватно выражается словами, нежели цифрами…

6) В междисциплинарном дискурсе озарения клинического психоанализа представляют собой вызов и возможность обогащения для теорий и открытий когнитивных, нейро-наук и других гуманитарных и социальных наук.

7) В постоянно продолжающемся дискурсе различные аспекты подвергаются исследованию с точки зрения их клинической важности: исследования привязанности, теории объектных отношений и межличностные теории, процесс формирования психологической структуры и приобретение таких базовых психологических функций, как ментализация, символизация, сонастроенность аффектов, регуляция аффектов и отношений, и т.д.

8) Психоаналитическая психотерапия должна участвовать в дискурсе внутри научного сообщества, но одновременно должна быть предостережена от слишком поспешного приспособления к точками зрения, культурно и «научно» принятым, но чуждым профессии как таковой. В попытке приобрести научный статус есть опасность того, что психодинамические концепции и теории будут чрезмерно упрощены. И что эксперимент, изначально мыслящийся как конечный метод научного познания, станет просто концом.

9) Наряду со многими другими я думаю, что будущее психоаналитической психотерапии и психоанализа лежит не в изменении рамки, а заключается в дальнейшем углублении ее теоретических и клинических возможностей. Нам нужно эффективно защищать строгое соблюдение рамок. Такие авторы, как Винникот и Ференци несколько расслабили (relaxed) сеттинг; основываясь на модели мать-младенец, они пытались путем репаративной установки занять позицию супер-родителя. Предполагалось, что таким образом раны прошлого будут излечены. Мы должны обратить внимание на возможные опасности такой ситуации. Мы должны решительно поддерживать подлинную аналитическую установку. Это абсолютно необходимо. Отклонения от этого правила иногда неизбежны. Чрезвычайно важно осознавать это, отслеживать и оценивать последствия и восстанавливать ситуацию уместными интерпретациями.

10) Практика и исследования должны оплодотворять друг друга в отношениях, основанных на демократии. Многие используют метафору брака между практикой и исследованиями, но я думаю, что в современных обстоятельствах такой брак может стать счастливым, только если каждый наделен равными правами.

Дорогие коллеги, в заключение – последняя ремарка.

Умер ли Фрейд, как предположил фламандский журнал? Конечно. Он умер 23 сентября 1939 года. Но психоаналитическая психотерапия жива как никогда. Каждый год новые индивидуальные члены вступают в состав национальных сообществ ЕФПП и каждый год новые страны из Центральной и Восточной Европы становятся частью большой семьи. Мы все еще очень молоды, слишком молоды, чтобы умирать, и нам предстоит еще долгий путь навстречу всевозможным сложностям.

Благодарю за внимание.

Примечание* В ходе обсуждения доклада в части "психоанализ - психоаналитическая психотерапия" аудиториия вернулась к известной цитате Фрейда о "золоте и меди". Докладчик прокомментировал это следующим образом "Когда Фрейд говорил о золоте психоанализа и меди, то под медью он имел ввиду бихевиоральные методы, а не психоаналитическую психотерапию. Это важно помнить."